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Cosa ti ha portato qui oggi?
Controllo di routine
Pulizia dei denti
Migliorare il sorriso
Sostituire denti mancanti
Apparecchio o denti storti
Ho un problema urgente
Non so con certezza
Quando hai fatto l'ultima visita di controllo?
Negli ultimi 6 mesi
Più di 6 mesi fa
Non ricordo
Hai fatto una pulizia professionale recentemente?
si, negli ultimi 6 mesi
no, è passato più tempo
non ricordo
Cosa vorresti migliorare?
Il colore
Lallineamento dei denti
Entrambi
Non lo so bene
Ti hanno già parlato di impianti dentali?
Si, ho già fatto una visita
No, è la prima volta
Non sono sicuro
Hai già portato un apparecchio in passato?
Si
No
Non ricordo
Da quanto tempo hai questo fastidio?
Oggi
Da 1-2 giorni
Più di 3 giorni
Vuoi fare una prima visita per capire meglio la tua situazione?
Si, mi farebbe comodo
no, preferisco pensarci ancora
Quando ti farebbe più comodo?
Il prima possibile
Durante la settimana dopo il lavoro
Al Mattino
Primo pomeriggio
Sono flessibile
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